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温州市三星乳胶股份有限公司“12·1”燃爆事故调查报告

2014年12月1日下午14时3分许,位于温州市鹿城区牛山北路13号的化工市场内温州市三星乳胶股份有限公司员工在装卸乙酸乙烯酯过程中发生1起燃爆事故,造成3人受伤,伤员随即被送往解放军118医院救治,事故造成1辆危化品罐车罐体烧毁,1辆小货车受损,仓库过火面积约300平方米,直接经济损失统计截至目前约180万元。
事故发生后,市委书记陈一新和原市委副书记、原市长陈金彪,市委常委、常务副市长陈作荣和原市委常委、鹿城区委原书记王立彤等领导第一时间赶赴现场处置事故。市安监、消防、公安、交警等部门领导也迅速赶赴现场,立即组织全面开展事故应急救援、现场排险警戒等工作。
为认真吸取教训,防范类似事故的发生,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定及《浙江省安全生产委员会办公室关于做好温州市三星乳胶股份有限公司"12·1"事故查处工作的督办函》(浙安委办函〔2014〕15号)要求,经市政府批复同意,成立由温州市安监局纪检组长赵新华为组长,市、区两级监察、公安、总工会、安监、消防、交通、质监等相关部门组成的温州市三星乳胶股份有限公司"12·1"事故调查组,调查组邀请市、区检察院派员参加。事故调查组通过调查取证和技术分析,查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议;针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故基本概况
(一)事故发生单位温州市三星乳胶股份有限公司(以下简称三星乳胶公司)基本情况。三星乳胶公司成立于1998年2月,工商注册号为330302000011066,法定代表人兼总经理:周力,注册资本:伍佰万元。该公司2013年4月6日取得《危险化学品经营许可证》(编号:温鹿安监管丙字(2013)B024),有效期至2016年4月5日。许可经营范围:异丁烯酸甲酯[抑制了的]、丙烯酸甲酯[抑制了的]、丙烯酸乙酯[抑制了的]、乙酸乙烯酯[抑制了的]、苯乙烯[抑制了的]、丙烯酸正丁酯[抑制了的]、丙烯酸[抑制了的]、甲醛溶液、丙烯酰胺、过硫酸铵、氢氧化钠(除丙烯酰胺单品最大储存量20吨、以上其它单个品种最大储存量均为50吨),经营地址为温州市牛山北路13号化工市场1107-1109号,储存地址为化工市场仓储区第4幢9-10间、第5幢3-5间,其中甲类仓库3间共374平方米,丙类仓库2间共231平方米。公司总经理周力持有危化品经营负责人考核合格证书;专职安全管理人员王新新持有危化品经营安全管理人员考核合格证书;仓库管理员蔡崇海和装卸工人于XX、陈XX、龙XX、陈XX已取得危化品经营单位从业人员培训合格证书。
(二)温州市化工市场有限公司(以下简称温州化工市场)基本情况。温州化工市场位于温州市鹿城区牛山北路13号,成立于1998年5月,属温州市工业投资集团有限公司子公司温州有色冶炼有限责任公司投资控股公司,工商注册号为330300000033840,法定代表人:刘贤力,注册资本:伍佰万元,许可经营范围:易燃液体、易燃固体、自然物品等;一般经营项目:化工市场摊位、仓库租赁等。该市场建有商贸区办公楼、商铺230间共计1.2万平方米、仓储区库房面积4.5万平方米,经营户达198家,是目前温州地区化学品最为集中的仓库储存区域,是小批量化学品的主要流转、储存、交易中心。经营的化工品种主要有精细化工、电镀材料、油漆涂料、胶黏剂、橡胶、各类溶剂、助剂、试剂等;仓库储存的危化品品种主要有易燃液体、易燃固体等共计300余种。
(三)淮南市泰隆汽车运输服务有限责任公司(以下简称泰隆运输公司)基本情况。泰隆运输公司成立于2014年1月,工商注册号为340400000043004,法定代表人:程龙旭,注册资本:叁拾万元,2014年7月17日取得道路运输经营许可证为皖交运管许可淮南字340400400007号,有效期为2014年7月22日至2015年4月30日。经营地址为安徽省淮南市田家庵区安成铺转盘西,经营范围为普通货运、货物专用运输,经营性道路危险货物运输。经乙酸乙烯酯销售单位安徽皖维高新材料有限公司介绍,三星乳胶公司委托泰隆运输公司承运乙酸乙烯酯,双方未约定指派危险货物装卸管理人员。此次承运乙酸乙烯酯车辆为东风牌重型半挂牵引车,车牌号为皖D19917,挂车牌号为皖D4581挂,实际车主张乃斌,车辆驾驶员、押运员由葛守昆、方宏俩人轮换兼职,两人同时持有危险货物驾驶员、押运员证件。
该车辆检验有效期至2014年12月,检验结论为运输第3、8类危险货物合格罐车,未检验专用卸料管,核载量33吨,事故前实际载重31.96吨乙酸乙烯酯。罐车系2009年11月25日安徽开乐专用车辆股份有限公司制造出厂,技术资料确认其运输介质为冰醋酸。2014年10月份车主未将罐车返回原厂而是让无证个人在罐车尾部罐底加装一个紧急切断阀(俗称海底阀),原有尾部卸料口未封闭。事故中罐体内乙酸乙烯酯一直流淌燃烧造成车辆罐体、轮胎等部件损毁。
(四)事故人员伤亡情况。本次事故造成3名工人不同程度烧伤,其中两人重伤。
1.伤者陈XX,三星乳胶公司搬运工,重伤,烧伤面积94%,目前已从解放军118医院出院,处于后期康复治疗中。
2.伤者龙XX,三星乳胶公司搬运工,重伤,烧伤面积55%,目前已从解放军118医院出院,现处于康复中。
3.伤者于XX,三星乳胶公司搬运工,烧伤面积6%,目前已从解放军118医院治愈出院。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过。2014年12月1日上午9时53分许,泰隆运输公司驾驶员押运员葛守昆、方宏驾驶装载有31.96吨乙酸乙烯酯罐车(车牌号为皖D19917)驶入温州化工市场三星乳胶公司所在库区。9时58分许,葛守昆从三星乳胶公司仓库拿出三星乳胶公司自制卸料管,并与方宏一起把卸料管装在罐车尾部卸料口。13时39分许,三星乳胶公司仓库管理员蔡崇海安装好罐车防静电装置。13时46分许,方宏打开罐车卸料口阀门,随即三星乳胶公司装卸工分两组开始装卸乙酸乙烯酯,其中:于XX、陈XX一组,于XX在车子后面负责卸液装桶,陈XX配合搬运塑料桶;龙XX、陈XX一组,陈XX在车子左后侧卸液,龙XX配合搬运塑料桶。14时3分许,龙XX、陈XX已装卸16桶,于XX、陈XX已装卸14桶。
14点3分31秒,陈XX将卸料管放入第17只塑料桶内卸液,之后再拧紧已灌满物料的第16只塑料桶装料口盖,龙XX在其对面等待搬运塑料桶。在第17只塑料桶开始灌装15秒后,陈XX、龙XX发现正在卸液的塑料桶装料口冒出火花,陈XX赶紧伸手关闭阀门,但乙酸乙烯酯蒸气迅速闪燃起爆,火焰造成于XX、龙XX、陈XX不同程度烧伤,其他人员见况也赶紧跑出火灾现场。随后火势随流淌的乙酸乙烯酯迅速蔓延,直到罐体内所有乙酸乙烯酯燃烧殆尽。
(二)事故应急救援情况(另附报告)。
三、事故原因
(一)直接原因
1.三星乳胶公司工人在装卸易燃液体乙酸乙烯酯时,乙酸乙烯酯流经没有导静电措施的卸料管道,注入没有导除静电措施的塑料桶内时产生并积聚静电,发生放电现象,达到点火能量时引爆桶内达到爆炸极限的乙酸乙烯酯可燃爆蒸气,是事故发生的直接原因之一。
2.泰隆运输公司危险货物押运员未严格执行标准要求安装专用卸料管,而是安装三星乳胶公司自制的不具备导静电功能的卸料管,是事故发生的直接原因之二。
(二)间接原因
1.三星乳胶公司仓库保管员蔡崇海受公司安排承担装卸管理人员职责,但是未履行危险货物装卸现场管理职责,在安全措施落实不到位的情况下,放任装卸相关人员进行危险货物装卸,是事故发生的间接原因之一。
2.三星乳胶公司专职安全管理人员王新新没有对公司的安全生产状况开展日常检查,没有排查卸料软管、塑料桶落实导静电措施等事故隐患,没有提出改进安全生产管理的建议,安全管理不到位,是事故发生的间接原因之二。
3.三星乳胶公司主要负责人周力未组织制定并实施本单位安全生产操作规程,未督促、检查公司安全生产工作,未遵守危险货物安全作业标准、规程和制度组织危险货物装卸作业,安排专职安全管理人员未有效开展工作,未组织开展事故隐患排查并及时有效消除作业过程中不具备导除静电的卸料软管和塑料桶等事故隐患,是事故发生的间接原因之三。
4.泰隆运输公司未及时备齐随车携带两根专用卸料管,押运员在卸货过程中未按照专管专用要求安装卸料管,是事故发生的间接原因之四。
5.温州化工市场对市场危化品装卸等操作规程未及时完善,对经营户危险品库区装卸作业疏于管理,导致带储存经营户违规操作普遍存在,是事故发生的间接原因之五。
四、事故性质
经调查认定,这是一起危化品装卸过程中发生的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
(一)三星乳胶公司未履行安全生产主体责任。
建议三星乳胶公司依照公司管理制度对专职安全管理人员王新新、仓库保管员蔡崇海予以处理。建议鹿城区安监局对主要负责人周力予以立案查处。
上述人员若达到刑事立案标准涉嫌犯罪的,建议由鹿城区司法机关予以追究刑事责任。
(二)温州市工业投资集团有限公司及其下属单位未有效履行安全生产监督管理责任。
1.建议温州市工业投资集团有限公司依照公司管理制度,给予温州化工市场安保部负责人徐一杰行政撤职处分。
2.建议温州市工业投资集团有限公司依照公司管理制度,给予温州化工市场总经理刘贤力行政记过处分。
3.建议温州市工业投资集团有限公司依照公司管理制度,给予温州有色冶炼有限责任公司总工王运健行政警告处分。
4.责成温州市工业投资集团有限公司就企业安全生产管理方面存在的问题向温州市人民政府作出书面检查。
(三)泰隆运输公司未履行安全生产主体责任。
1.建议淮南市泰隆汽车运输服务有限公司依照公司管理制度对危险货物驾驶员和押运员葛守昆、方宏予以处理。
2.建议由淮南市交通运输局对泰隆运输公司予以调查处理。
六、事故防范整改建议
(一)切实强化企业安全生产主体责任落实。
1.三星乳胶公司和泰隆运输公司要针对此次事故暴露出来的问题,认真吸取事故教训,举一反三,全面开展本单位安全生产大排查,要按照隐患排查"五落实"要求,全面落实闭环管理,严格落实事故隐患整改措施,切实消除事故隐患,避免类似事故再次发生。
2.温州化工市场、温州有色冶炼有限责任公司及温州市工业投资集团有限公司要认真吸取事故教训,全面开展安全生产隐患排查治理工作,加强市场储存经营户装卸各环节安全管理,督促经营户落实危化品防静电措施和包装物方面等各类事故隐患整改,避免类似事故再次发生。
(二)切实强化相关行业主管部门安全监管责任落实。
1.各地交通运输部门要坚持"谁主管、谁负责"、"谁发证、谁负责"的原则,落实安全生产"一岗双责",认真履行行业安全监管职责,加强对危险货物运输及运输工具安全工作监管。
2.安徽省相关地区交通运管、质监检验、经信等部门要按照国家标准规范要求,认真督促危险货物运输专用车辆生产企业、改装单位和使用单位,做好紧急切断装置加装工作,落实安全附件安装使用要求,提升危险货物罐车本质安全水平;要加大对危险货物驾驶员、押运员的应急处置培训,使其熟练掌握危险货物的理化性能,正确应用相应的安全附件和设施,提高突发状态下的应急处置能力;要加大对危险货物运输专用车辆生产企业、改装单位和使用单位检查力度,严厉打击非法改装行为。
(三)切实强化地方政府属地监管和安全监管部门综合监管责任落实。
鹿城区人民政府及区安全监管局要认真落实属地监管和综合监管责任,充分发挥危化品综合监管职能作用,部署开展危化品生产经营单位安全生产大检查,认真检查各类化工市场和危化品生产经营单位存在事故隐患,大力开展事故警示宣传教育,督促企业落实安全生产主体责任。



温州市三星乳胶股份有限公司
"12.1"燃爆事故调查组
2015年6月12日